BordjeVol Aanmeldformulier

Vul hier uw eigen naam in zoals die op uw zorgverzekeringspasje staat vermeld.
*deze informatie is puur voor onze administratie en zal verder niet naar buiten gebracht worden
*deze informatie is puur voor onze administratie en zal verder niet naar buiten gebracht worden
Vul uw telefoonnummer in zodat we contact kunnen opnemen
Vul uw emailadres in zodat we kunnen reageren.
Onze kok stelt een heerlijk menu samen en zal hierbij rekening houden met zoveel mogelijk persoonlijke wensen. Naar onze verwachting wordt het vast weer een bijzonder smakelijke maaltijd. Laat u verrassen en vooral verwennen.
Vul hier de naam in van degene waar u zorg voor draagt zoals die op zijn/haar zorgverzekeringspasje staat vermeld. *deze informatie is puur voor onze administratie en zal verder niet naar buiten gebracht worden
*deze informatie is puur voor onze administratie en zal verder niet naar buiten gebracht worden
*deze informatie is puur voor onze administratie en zal verder niet naar buiten gebracht worden
*De polissen met mantelzorgcursusvergoeding zijn: CZ Basis+Aanv.: -Basis, -50+, -Jongeren, -Plus, -Top en -Gezinnen. Menzis Basis+Aanv.: -ExtraVerzorgd 2 en -ExtraVerzorgd 3. PMA zorgverzekering Basis+Aanv.: -ExtraVerzord 2 en -ExtraVerzorgd 3. Nationale Nederlanden Basis+Aanv.: -Start, -Extra, -Zilver, -Compleet, -Comfort en -Top. OHRA Basis+Aanvullend, -Extra Aanvullend en -Uitgebreid Aanvullend. Vergoedingen worden achteraf verwerkt.
U ontvangt van ons een e-mail ter bevestiging als alle gegevens bij ons binnen zijn.
*Indien opgegeven gegevens niet correct blijken, kan het zijn dat u niet in aanmerking komt voor vergoeding vanuit de zorgverzekering. Avian Thuiszorg behoudt zich het recht om de kosten van 150 EUR per cursus bij u persoonlijk in rekening te brengen.
0
Tags: No tags

Comments are closed.